Dr. Modesto Carlos Rubio 

[ Departamento de Farmacología. Facultad de Farmacia y Bioquímica.UBA ]

En general el médico supone que una vez realizado un buen diagnóstico y un tratamiento acorde, el efecto del mismo beneficiará al paciente. Sin embargo muchas veces un buen diagnóstico y tratamiento farmacológico fracasa por un mal cumplimiento por parte del paciente. Los errores más comunes en el incumplimiento de un régimen posológico pueden ser de omisión, de propósito (tomar medicación equivocada), de dosificación, de cronología o secuencia, agregar medicamentos por automedicación y terminación prematura de la farmacoterapia. Por otra parte en muchos enfermos (3-18%) se retrasa el comienzo del tratamiento hasta 10 días. Los estudios de vigilancia del cumplimiento en tratamientos de largo plazo indicaron que 49 % de los enfermos sólo cometió errores menores en la cronología de la dosificación, el 40% cometió errores importantes de la dosificación, el 10% tomó con frecuencia dosis excesivas y sólo el 1 % no cometió errores. Por supuesto que estos resultados varían según la edad de los enfermos y cuál es la enfermedad de base. Un 20% de los pacientes tiene periodos de 3 o 4 días por mes en los que no toma medicación. Estos estudios indican que hay que prestarle atención a los principios básicos de las instrucciones que se les dan a los pacientes en relación al mantenimiento de una medicación.

Debemos reconocer que es difícil identificar al enfermo que no toma la medicación en la forma correcta, salvo aquellos que están realizando monitoreo terapéutico de la droga. El mejor apego del enfermo a su medicación se lograba hasta hace unos años atrás por una mejor relación medico/paciente, sin embargo hoy en día podemos decir que uno de los objetivos de la atención farmacéutica es el de mejorar el cumplimiento de la medicación.

Luego de redactada la receta el médico debe asegurarse que el paciente entiende la enfermedad y el pronóstico de la misma, que debe esperarse del medicamento (incluyendo los efectos colaterales tanto admisibles como inadmisibles, también signos de efectividad que pueden reforzar el cumplimiento de la medicación). Lo lógico es que el médico o el farmacéutico esplique cómo el medicamento modifica el proceso patológico. A menudo los pacientes abandonan una medicación porque los síntomas agudos desaparecen o se reducen. De la misma manera muchas veces un enfermo tratado con antidepresivos abandona su tratamiento porque el médico no le avisó de los efectos colaterales o no se le advirtió que pueden pasar semanas hasta que se produzca el efecto terapéutico, como es el caso de los antidepresivos.

Los enfermos con enfermedades crónicas son propensos a mostrar falta de mantenimiento a la terapéutica sobre todo si el tratamiento se relaciona con efectos profilácticos y donde el efecto de no tomar una o dos dosis no son inmediatas. Sin embargo cuando la recaída es inmediata o grave, hay muchas menos probabilidades de que el paciente se desvíe de la prescripción.

Los errores y la falta de cumplimiento de la prescripción ocurren en general a las edades extremas y en personas que viven solas. Los ancianos presentan problemas de olvido o autonegligencia. Sin embargo debemos reconocer que la polifarmacia que se aplica generalmente en el paciente geriátrico dificulta más el mantenimiento de la medicación. En los niños se observan más los problemas relacionados al sabor y a la deglución, este último trastorno también lo sufren los ancianos y dificulta la medicación.

Es muchas veces importante que el médico explore los hábitos de vida en relación al consumo de alimentos, sueño y trabajo del paciente. Porque de otra manera podría recetar un fármaco para tomar tres veces al día con las comidas a un individuo que sólo come dos veces al día o duerme todo el día y trabaja de noche. Los factores educativos, económicos, étnicos, y de personalidad también pueden influir sobre el apego a la prescripción. Un especial cuidado debe tenerse en las explicaciones dadas a pacientes con un manejo primario o nulo del idioma.

Diversos estudios indican que los médicos que no explican las razones de sus decisiones pueden ser un factor importante en la falta de cumplimiento de una mediación. La relación médico-paciente y la atención farmacéutica en relación a la claridad con que es explicado el régimen posológico, tiene gran importancia sobre el apego a la prescripción. Debemos entender que la relación médico—paciente o farmacéutico—paciente es un proceso de instrucción y motivación para ambas partes. La eficacia de esta comunicación guarda relación inversa con el error en la toma de medicamentos. Las instrucciones en las recetas deben ser claras e incluir todos los detalles necesarios para que el enfermo sepa cuándo, cómo, con qué y durante cuánto tiempo tomar la medicación.

Las medicaciones múltiples, los regímenes con dosis frecuentes y las características físicas de la formulación contribuyen muy a menudo a la falta de cumplimiento de la medicación. Los pacientes que reciben tres o más medicamentos tienen menos probabilidades de usarlos según las instrucciones, algo similar ocurre cuando la medicación debe recibirse más de dos veces por día. En los ancianos un factor negativo en el cumplimiento está relacionado con los envases, que muchas veces no están diseñados para el paciente geriátrico que encuentra muchas dificultades en abrir un envase de una suspensión o en abrir un blister. El fenómeno se complica cuando tenemos que ingerir medicaciones variadas con aspecto similar.

Los pacientes suelen abandonar la ingesta cuando se presenta algún efecto adverso menor, simplemente por que no se le explicó la posible aparición del mismo y que no debe despertarle temor. La explicación debe tener en cuenta un buen interrogatorio previo, para saber si el paciente ya tiene los síntomas previamente y que más tarde no se le atribuya al fármaco erróneamente. Esto es importante porque podría suspenderse la medicación, sin necesidad .

Las condiciones en las cuales se recibe la medicación puede tener gran importancia, los estudios indican que en pacientes psiquiátricos hospitalizados la falta de cumplimiento es del 19%, los pacientes que sólo reciben atención diurna tiene un 37% de falta de cumplimiento y los ambulatorios muestran un 48%. Esto indica la importancia de enseñar los principios de la automedicación antes que el paciente salga del hospital.

¿Cuáles son las consecuencias de la falta de apego a la prescripción?. Parece que aun cuando son claras a menudos el médico y el paciente no las aprecian por completo. La subutilización del fármaco prescripto priva al enfermo de las acciones terapéuticas buscadas. Esto puede originar la recurrencia de la enfermedad o el empeoramiento de la misma, aparición de microorganismos resistentes a los antibióticos o puede originar que el médico aumente la dosificación lo que conduce a un efecto tóxico si el cumplimiento de la prescripción aumenta. Se debe controlar el cumplimiento antes de decidir que hay una mala respuesta y aumentar la dosis.

El uso excesivo del fármaco origina una mayor probabilidad de efectos adversos. Tales problemas pueden pasar inadvertidos. Una tendencia lamentablemente común es que el enfermo que olvida la ingesta de una dosis, duplica la siguiente ,o adopta el criterio de que si un comprimido es bueno dos deben ser mejor.

Incluso dentro de estudios clínicos controlados el problema de la falta de cumplimiento del esquema terapéutico ha originado numerosas discusiones sobre el efecto de esta variable en estos estudios, sin embargo en estos casos la importancia es menor dado el importante control que se ejerce sobre el cumplimiento en estos estudios, aunque siempre queda la duda de cómo esta variable puede alterar el establecimiento de tasas verdaderas de eficacia y toxicidad de un compuesto dado.

Papel del Farmacéutico

¿Cuál es el papel del farmacéutico en este importante problema?. El farmacéutico es el último profesional que está en contacto con el paciente ambulatorio antes de que se inicie el tratamiento con un fármaco determinado con un esquema terapéutico dado. Es evidente que éste profesional juega entonces un papel fundamental en la educación del enfermo para mejorar el cumplimiento de un esquema terapéutico. El interrogatorio del farmacéutico permitirá evaluar si el esquema terapéutico esta siendo cumplido. Este papel del farmacéutico está resaltado en las nuevas técnicas de atención farmacéutica. La cooperación entonces entre el médico y el farmacéutico resulta de gran interés en el mejoramiento de la farmacoterapia.

Debemos reconocer que actualmente los errores de trascripción son muy altos. En un estudio recientemente realizado mostró en un hospital universitario, un 6.9 % de error que en parte es debido a recetas con escritura a mano pobre, faxes con transmisión ilegible o errores de las enfermeras en la dispensación.

Los diseños de nuevos envases con contadores de dosis administradas y más fáciles de manipular sobre todo en pacientes de edad avanzada y la informática están siendo utilizados más frecuentemente para recordarle a los pacientes cuándo y qué medicamento ingerir, con más seguridad en el cumplimiento de la medicación, lo que mejorará la terapéutica seguramente.